PLANOS DE SAÚDE PODEM SER ORBRIGADOS A EFETUAR PROCEDIMENTOS


|| Saúde & Justiça
14/08/2012 às 17h30 | Por Igor Dias
Planos de saúde relutam para efetuar a autorização de certos procedimentos médico-ambulatoriais. E, em alguns casos, podem gerar ação indenizatória em favor do beneficiário do plano.

A eterna briga dos planos de saúde com os usuários de seus serviços se prolonga no decorrer de muito tempo. E, para a surpresa de muitos, essa briga tem sido fortalecida com a intervenção do Judiciário, que tem dado parecer desfavorável às diversas empresas do setor.

Recentemente, o judiciário tem entendido que a recusa não é justificável, ainda mais ao se levar em conta as promessas dadas aos clientes dos planos de saúde do país. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde que se nega a autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigado agrava a situação de aflição psicológica do paciente, fragilizando o seu estado de espírito (Fonte: STJ).

Essa premissa, que tem sido entendida pelas cortes brasileiras, está norteando diversos juízes brasileiros, pois julgam que os usuários dos planos podem exigir a feitura dos procedimentos.

Essa decisão, vinda do STJ (Superior Tribunal de Justiça), determinou que a empresa indenizasse em R$ 10,5 mil, decisão que, em primeira instancia fora negada pelo TJ de Santa Catarina.

A usuária, que havia feito uma cirurgia para a retirada de um tumor da coluna, havia teve seu plano rescindido pela operadora. Migrando para outra subdivisão da empresa, tendo prometida a não necessidade de passar pelo período de carência.  Mas, para sua surpresa, quando foi realizar um exame necessário ao seu pós-cirúrgico, a paciente teve sua necessidade obstruída porque o convênio não autorizou a realização do exame.

A paciente ajuizou ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais contra a Unimed Regional Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico. Ela mantinha um plano de saúde da Unimed, contratado com a Cooperativa do Alto Vale, e, após ter cumprido o período de carência exigido, submeteu-se a cirurgia para tirar um tumor da coluna.


Com a rescisão do plano pela Cooperativa do Alto Vale, a paciente migrou para a Unimed Regional Florianópolis, com a promessa de que não seria exigida carência. Porém, ao tentar realizar exames de rotina após a cirurgia, foi impedida sob a alegação de ausência de cobertura por ainda não ter expirado o prazo de carência. (Fonte: STJ)

A paciente teve, por antecipação de tutela, a realização dos exames feita. Afinal, o órgão entende que a vida é primordial e, tendo em vista que a realização do exame se deu pela origem em complicações da retirada do tumor da coluna.

Com decisão parcial, o juiz do Tribunal de Justiça de Santa Catarina promoveu a ação como procedente, afastando, até certo grau, a condenação por danos morais. Os desembargadores tiveram sua decisão pautada na justificativa de que essa autorização era corriqueira, não caracterizando a urgência extrema para sua efetivação. Segundo o acórdão (decisão), “o experimento pela autora constitui-se em dissabor, a que todos estão sujeitos na vida em sociedade, não podendo ser alçado ao patamar de dano moral”.

Mas, apesar disto tudo, a Ministra Nancy Andrighi entende que a situação vai muito além do dissabor, e a decisão proferida pelo TJSC vai contra o entendimento do STJ. Para ela, nos procedimentos médicos, quando o paciente os procura, há sempre alguma apreensão, mesmo que não exista urgência.

A ministra ainda reafirma, em seu relatório, que um mero procedimento de rotina pode causar alguma aflição ao paciente, que fica ansioso por saber como está sua saúde. E, no caso da paciente, o plano de saúde não levou em consideração o delicado caso da paciente, que retirou um tumor de sua coluna vertebral. Diante da situação, em que não havia certeza alguma de como estaria a paciente, avaliando seu quadro e sua situação clínica (em que poderia, inclusive, existir a reincidência da doença mesmo depois do procedimento cirúrgico), o STJ decidiu que o plano de saúde deve pagar indenização à usuária, pois entendeu como “imperiosa, portanto, a reforma do acórdão recorrido, para restabelecer a condenação por dano moral imposta na sentença”.

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